Versicherungsscheinnummer

Versicherungsunternehmen

Schadentag

Uhrzeit

Schadenort

Vorname und Name der verletzten Person

Geburtsdatum der verletzten Person

Adresse der verletzten Person

Genaue Schilderung des Unfallhergangs - wie kam es zu dem Unfall?
Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde.

Sind langfristige Folgen zu erwarten?
JaNeinNicht absehbar

Abwicklung / Kommunikation

Bitte nennen Sie uns Ihre E-Mail-Adress die wir zur Kontaktaufnahme verwenden sollen:

Bitte nennen Sie uns weitere Kontakt-Daten, Telefon-, Handy-Nr. usw.:

Zusätzliche Bemerkungen (z.B. Kontaktdaten, Dienststelle o.ä.):

Hinweis für den Versicherungsnehmer und Unterschrift

Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht

Name und Funktion des Erstellers

Ort und Datum

Die Schadenmeldung enthält keine Unterschrift, da maschinell erstellt.

Anhang im PDF Format: